Púrpura trombocitopênica trombótica: como diagnosticar?

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Apesar de rara, a púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) é potencialmente fatal, sendo caracterizada por trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopática e dano orgânico. Na maioria dos casos, a condição é adquirida, resultante de severa redução da atividade da enzima ADAMTS13. Percebendo dados limitados e heterogêneos na literatura sobre o assunto, a International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) publicou recentemente algumas orientações para reconhecimento precoce, diagnóstico diferencial e manejo da PTT em adultos. 

Fisiopatologia

A ADAMTS13 é uma protease que cliva e remove da circulação os grandes multímeros do fator de von Willebrand, o que favorece o seu acúmulo na corrente sanguínea e a formação de trombos ricos em plaquetas nos pequenos vasos com consequente trombocitopenia. A anemia hemolítica resulta da fragmentação das hemácias ao passarem por tais trombos.

Na PTT adquirida, há presença de autoanticorpos que inibem a ação da enzima. Já nos casos hereditários, ocorrem mutações na ADAMTS13.

Principais diagnósticos diferenciais

  • Outras microangiopatias trombóticas (ex.: síndrome hemolítico-urêmica);
  • Outras causas de anemia hemolítica e trombocitopenia (ex.: síndrome de Evans, coagulação intravascular disseminada, síndrome HELLP);
  • Outras causas de anemia hemolítica microangiopática (ex.: valva cardíaca mecânica);
  • Outras causas de trombocitopenia (ex.: púrpura trombocitopênica imune);
  • Outras causas de anemia e trombocitopenia (ex.: síndrome mielodisplásica);
  • Outras causas de baixa atividade de ADAMTS13 (ex.: sepse, malignidade).

Escore PLASMIC

O escore PLASMIC tem sido utilizado para prever a possibilidade de ADAMTS13 ≤ 10% em adultos, porém não deve ser usado para confirmar ou excluir o diagnóstico de PTT:

  • Plaquetometria < 30.000/mm³;
  • Hemolise (definida como contagem de reticulócitos > 2,5%, haptoglobina indetectável ou bilirrubina indireta > 2 mg/dL);
  • Ausência de câncer em atividade;
  • Ausência de transplante de órgão sólido ou células-tronco hematopoiéticas;
  • VCM < 90 fL;
  • INR < 1,5;
  • Creatinina < 2 mg/dL.

Cada achado equivale a um ponto. Uma pontuação alta (seis ou sete) prevê ADAMTS13 ≤ 10%, com sensibilidade de aproximadamente 91%. Uma pontuação baixa (zero a três) sugere ADAMTS13 > 10%, com especificidade de aproximadamente 99%. Pontuação intermediária (quatro ou cinco) prediz outras condições, como microangiopatia trombótica induzida por drogas, coagulação intravascular disseminada ou síndrome hemolítico-urêmica.

Condutas preconizadas

A disponibilidade de mensuração da atividade da enzima e o tempo para liberação do resultado impactam diretamente nas decisões terapêuticas, assim como o grau de suspeição clínica. A situação ideal, pela visão dos especialistas, é quando o resultado do exame sai rápido (em até 72 horas), sendo aceitável quando esse intervalo entre a coleta e o resultado é maior que três dias, porém menor que uma semana.

Se o exame estiver disponível (e o resultado for liberado em menos de sete dias) e houver alta suspeita clínica, o guideline sugere:

  • Coletar amostra para exame antes do início de plasmaférese ou transfusão de plasma;
  • Iniciar plasmaférese e corticoterapia, sem aguardar o resultado do exame;
  • Se o exame confirmar a baixa atividade da enzima, seguir terapia, podendo-se considerar a associação de rituximabe.

Por outro lado, se a suspeita clínica for baixa, as sugestões são:

  • Coletar amostra para exame antes do início de plasmaférese ou transfusão de plasma;
  • Considerar início de plasmaférese e corticoterapia, a depender do julgamento clínico;
  • Se o exame confirmar a baixa atividade da enzima, seguir terapia, podendo-se considerar a associação de rituximabe. Caso contrário, interromper medidas e investigar outros diagnósticos.

No caso de indisponibilidade do exame, o guideline sugere, independente da suspeita clínica:

  • Iniciar plasmaférese e corticoterapia;
  • Considerar a associação de rituximabe, a depender da evolução do paciente.

Caplacizumabe

guideline cita o caplacizumabe, um anticorpo monoclonal que se liga ao fator de von Willebrand impedindo sua ação, porém a medicação não tem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).

Ele está indicado nos casos confirmados de PTT, mas pode ser considerado empiricamente quando há forte suspeita clínica e o resultado da atividade de ADAMTS13 levar menos de 72 horas para ser liberado. Se a suspeita for leve e/ou se o resultado demorar mais que 72 horas, o uso empírico não é recomendado de rotina.

Fonte: PEBMED

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